Comune di Campagnano di Roma
Citta' Metropolitana di Roma Capitale

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Fax +39.06.9041991 • www.comunecampagnano.gov.it        

Allegato B)
	
MODELLO DI DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEL “PREMIO ECCELLENZE” PER GLI STUDENTI DELLE SCUOLE SECONDARIE DI PRIMO GRADO ANNO  SCOLASTICO 2025/2026

Il sottoscritto ________________________________, nato a ___________________ il ___________

Cod. Fisc. ___________________________, genitore (o facente le veci) del 

CANDIDATO/A

 ____________________________________________________________________

nato a ___________________________________ il ________ 

Cod. Fisc.  _________________________

residente in Campagnano, via/piazza ______________________________ n. _______ 

tel. _______________

sotto la propria responsabilità e consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

	D I C H I A R A
	
1)	Che il proprio figlio ha conseguito nell’anno scolastico ___________________, presso 

___________________________________(nome Istituto) di __________________ (città)
          la licenza di scuola secondaria di primo grado con la votazione di: 

•	10 
•	10 e lode  
                                             
3) Che il proprio figlio è residente nel Comune di Campagnano di Roma da almeno un anno dalla data di pubblicazione del presente Avviso Pubblico.

Campagnano, _________________   
FIRMA
		                                                                                           
								Il Genitore (o facente le veci) 	 ___________________________________  
        						______________________________________                                                                                                                                                                      

	   
	
	Consenso al trattamento di dati personali
Il/la sottoscritto/a, ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, esprime il proprio consenso all’utilizzo dei dati contenuti nella presente domanda, per i fini esclusivamente previsti dall’Avviso Pubblico.

	Si allega copia documento d’identità del richiedente
Copia autenticata o certificato dal quale risulti la votazione conseguita

Campagnano, _________________   			        Il Genitore (o facente le veci)  			                                                                                                    ___________________________________