Comune di Campagnano di Roma
Citta' Metropolitana di Roma Capitale

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                                                                     Allegato C)
	                                                  
MODELLO DI DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEL“PREMIO ECCELLENZE” PER GLI STUDENTI DELLE SCUOLE SECONDARIE DI SECONDO GRADO ANNO  SCOLASTICO 2025/2026

CANDIDATO/A_________________________________________________________________

nato a ___________________________________ il ________ Cod. Fisc. __________________

 _______________________________

residente in Campagnano, via/piazza ______________________________ n. _______ 

tel. _______________

sotto la propria responsabilità e consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

	D I C H I A R A

2) Che ha conseguito nell’anno scolastico _______________________,

    presso_______________________________(nome Istituto) di __________________

 (città)

 il diploma di scuola secondaria di secondo grado con la votazione di:

•	100
•	100 e lode

3) Che è residente nel Comune di Campagnano di Roma da almeno un anno dalla data di pubblicazione dell’Avviso Pubblico.

	Si allega copia documento d’identità del richiedente
	
Copia autenticata o certificato dal quale risulti la votazione conseguita

      
Campagnano, ___________________________                              
  Firma
              
       										 Il Candidato
						________________________________________

	                                               
	Consenso al trattamento di dati personali
Il/la sottoscritto/a, ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, esprime il proprio consenso all’utilizzo dei dati contenuti nella presente domanda, per i fini esclusivamente previsti dall’Avviso Pubblico.

Campagnano, _________________   			                     

Il Candidato  	
		                                                 ____________________________________