Comune di Campagnano di Roma
Citta' Metropolitana di Roma Capitale

Piazza Cesare Leonelli,15 - 00063 - Centralino +39.06.9015601 • Fax +39.06.9041991 • www.comunecampagnano.gov.it 

				Allegato D)
                                                   
MODELLO DI DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEL “PREMIO ECCELLENZE”
PER GLI STUDENTI DELLE UNIVERSITÀ - A.A. 2025/2026.

 CANDIDATO/A_______________________________________________________________

nato a __________________________________ il _________ Cod. Fisc.___________________

residente in Campagnano, via/piazza ______________________________ n. _______ 

tel. _______________

sotto la propria responsabilità e consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

D I C H I A R A

Di avere conseguito la laurea Triennale o Magistrale nell’Anno Accademico _______________

 in      ___________________________________________________, in data ______________

presso ___________________________________________di______________________

con la votazione di:

_ 110
_ 110 e lode

Di essere residente nel Comune di Campagnano di Roma da almeno un anno dalla data di pubblicazione dell’Avviso Pubblico.

Campagnano, ________________________ 

FIRMA
Il Candidato
___________________________

Consenso al trattamento di dati personali

Il/la sottoscritto/a, ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, esprime il proprio consenso all’utilizzo dei dati contenuti nella presente domanda, per i fini esclusivamente previsti dall’Avviso Pubblico.

Campagnano, _________________
                                                                                                          Il Candidato
                                                                                              _____________________________