Comune di Campagnano di Roma
Citta' Metropolitana di Roma Capitale

Piazza Cesare Leonelli,15 - 00063 - Centralino +39.06.9015601 • 
Fax +39.06.9041991 • www.comunecampagnano.gov.it        

Allegato F)

MODELLO DI DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEL “PREMIO ECCELLENZE MUSICALI” ANNO 2025/2026

IL CANDIDATO/A  

 ____________________________________________________________________

nato a ___________________________________ il ________ ____________________

Cod. Fisc.  _________________________

residente in Campagnano, via/piazza ______________________________ n. _______ 
tel.__________________________

ha ottenuto il seguente risultato all’interno del Concorso Musicale:

____________________________________________________ ____________________

Che è residente nel Comune di Campagnano di Roma da almeno un anno dalla data di pubblicazione del presente Avviso Pubblico.

D I C H I A R A

sotto la propria responsabilità e consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

Campagnano,_______________________	                                                                                  
 										 FIRMA 
		                                                                                           
										  ____________________________________                                                                                                                                                                      

Consenso al trattamento di dati personali
Il/la sottoscritto/a, ricevuta l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, esprime il proprio consenso all’utilizzo dei dati contenuti nella presente domanda, per i fini esclusivamente previsti dall’Avviso Pubblico.

Si allega copia documento d’identità del richiedente

Copia autenticata o certificato dal quale risulti la votazione conseguita

Campagnano, _________________   			       
                                                             Il Candidato
 			                                                                                                  ___________________________________